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Das RKI erhebt im Rahmen seines Gesundheitsmonitorings regelmäßig Gesundheitsdaten der Bevölkerung. Weiter lesen
HIV-1 - Human immunodeficiency virus 1 (Retroviren). Reife Virionen (rote Hülle) sammeln sich an der Oberfläche eines T-Lymphozyten (Wirtszelle). Transmissions-Elektronenmikroskopie, Ultradünnschnitt. Weiter lesen
Koloniewachstum eines aeroben Sporenbildners (Bacillus sp.) auf Blutagar ohne Hämolyse. Weiter lesen
Zahlreiche wissenschaftliche Kommissionen haben ihre Geschäftsstelle am RKI. Weiter lesen
Einschätzung zum Stand der Elimination in Deutschland
Die deutsche Nationale Verifizierungskommission zur Elimination der Masern und Röteln (NAVKO) hat Daten aus dem Jahr 2022 unter Berücksichtigung der von der WHO vorgegebenen Indikatoren bewertet. Sie kommt anhand der vorgelegten Daten zu der Einschätzung, dass es in Deutschland im Jahr 2022 sowohl bei den Masern als auch bei den Röteln keine endemische Transmission gab. Der abgestimmte Bericht wurde auftragsgemäß am 11.07.2023 an die WHO übermittelt (siehe dazu unseren Initiativbericht vom 7.08.2023).
Angesichts der wenigen, in erster Linie sporadischen Masernfälle, die im Jahr 2022 aufgetreten waren, und unter Berücksichtigung der epidemiologischen wie auch molekularbiologischen Daten geht die NAVKO für das Jahr 2022 von einer weiteren Unterbrechung der endemischen Transmission der aufgetretenen Masernviren aus.
Insbesondere die Jahre 2020 und 2021 waren durch Schutzmaßnahmen gegen die COVID-19-Pandemie gekennzeichnet, die auch vor einer Masernvirusübertragung geschützt haben. Die NAVKO sah es aufgrund der vorgelegten - insbesondere molekularbiologischen - Daten als erwiesen an, dass die endemische Transmission seit 2019, höchstwahrscheinlich aufgrund einer steigenden Immunität in der Bevölkerung durch Umsetzung der STIKO-Empfehlungen, anhaltend unterbrochen sei (siehe unten). Für die Jahre 2019 bis 2021 war die Regionale Verifizierungskommission der europäischen WHO-Region (RVC) allerdings zu dem Schluss gekommen, dass die vorgelegten Daten und Informationen nicht ausreichen würden, dies zweifelsfrei nachzuweisen und daher Deutschland weiter als Land mit endemischer Transmission einstuft.
Die NAVKO hatte der RVC in einem Brief vom November 2022 noch einmal ihre Sicht- und Vorgehensweise erläutert und um Re-Evaluation der eingesandten Daten von 2019 bis 2021 gebeten. In einem Antwortbrief der Vorsitzenden der RVC an die NAVKO vom 9.05.2023 heißt es dazu: "…The RVC was reluctant to declare a country that was endemic for measles or rubella as having newly interrupted measles or rubella transmission for the years affected by the COVID-19 pandemic. This situation continued in 2021…". Ein erneutes Schreiben der NAVKO an die RVC der europäischen WHO-Region mit weiteren erbetenen Daten und Informationen ging der RVC zusammen mit dem Bericht zum Jahr 2022 am 11. Juli 2023 zu (siehe dazu unseren Initiativbericht vom 7.08.2023). Eine Antwort auf die Bitte der Re-Evaluierung der Jahre 2019-2021 der RVC steht noch aus.
Im August 2022 übersandte die RVC jedoch zunächst erneut Fragen mit Bitte um Klärung zum Bericht für das Jahr 2022. Diese werden aktuell bearbeitet und mit der NAVKO abgestimmt.
Im Dezember 2020 erfolgte die offizielle Anerkennung des Status der Elimination der Röteln durch die WHO für Deutschland. Dem war eine erneute retrospektive Analyse der eingereichten Daten für Röteln aus den präpandemischen Jahren 2017 bis 2019 durch die RVC vorausgegangen. Dieser Status wurde Deutschland auch für die Jahre 2020 und 2021 zuerkannt.
Die RVC veröffentlicht ihre jährlichen Berichte zum Eliminationsstatus der Länder der WHO-Region Europa auf https://www.who.int/europe/groups/european-regional-verification-commission-for-measles-and-rubella-elimination-rvc.
Epidemiologische Situation der Masern und Röteln
Im Vergleich zum Jahr 2021 war die Fallzahl der Masern in Deutschland im Jahr 2022 wieder leicht gestiegen, befindet sich jedoch weiterhin auf einem historisch niedrigen Niveau. So wurden für das Jahr 2021 Daten von 10 Masernfällen nach Referenzdefinition übermittelt (Inzidenz 0,1 pro 1 Mio. Einwohner:innen), im Jahr 2022 waren es insgesamt 15 übermittelte Fälle nach Referenzdefinition (Inzidenz 0,1 pro 1 Mio. Einwohner:innen). Die Indikatorinzidenz für den Status Elimination von < 1 Fall pro 1 Mio. Einwohner:innen wurde somit in den letzten drei Jahren unterschritten. Bei der überwiegenden Mehrzahl der laborbestätigten Fälle konnte ein direkter oder indirekter Bezug zu einem Masernendemiegebiet hergestellt werden.
Eine Laboruntersuchung wurde bei 10 der 15 übermittelten Masernfälle durchgeführt. Der Masernvirus (MV)-Genotyp lag nach den epidemiologischen Daten für 8 Fälle vor. Zur Beurteilung der epidemiologischen Lage werden auch die Daten zu den Sequenzvarianten innerhalb eines Genotyps benötigt. Es wurden unter den Einsendungen an das Nationale Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln am RKI (NRZ MMR) insgesamt 5 verschiedene Sequenzvarianten der MV-Genotypen B3 (n = 3) und D8 (n = 2) detektiert. Ein Fall, der am LGL Bayern untersucht wurde, ergab eine weitere Sequenzvariante des Genotyps B3. Damit wurden 2 MV-Genotypen (B3 und D8) mit insgesamt 6 verschiedenen Sequenzvarianten detektiert.
Die Übertragungsketten konnten unterbrochen werden. Keine der ermittelten Sequenzvarianten wurde somit über das gesamte Jahr 2022 nachgewiesen. Im Zusammenhang mit der geringen Anzahl der Masernfällen spricht dies gegen eine endemische Zirkulation.
Die Qualität der Masern-Surveillance in Bezug auf die labordiagnostische Bestätigung der Verdachtsfälle wurde, trotz der wenigen Fälle, von der Kommission als noch verbesserungsfähig eingeschätzt. Die rein klinische Diagnose einer Masernerkrankung ohne labordiagnostischen Nachweis (5 Fälle) ist bei dieser niedrigen Inzidenz und dem sporadischen Auftreten der Masern nicht mehr ausreichend. Es kann bezweifelt werden, ob es sich bei den Fällen ohne Laborbestätigung tatsächlich um die Masern und nicht um eine andere Erkrankung mit einem ähnlichen klinischen Erscheinungsbild gehandelt hat. Eine Einordnung der Fälle hinsichtlich ihrer Herkunft und der Zugehörigkeit zu einer Transmissionskette (importiert, import-assoziiert und endemisch) ermöglicht die Bestimmung der Länge der Transmissionsketten und damit eine Einschätzung des erreichten Standes zur Eliminierung der Masern. Die Einordnung der Fälle in diese Kategorien ist über das Meldesystem nunmehr möglich, wurde jedoch nur bei 8 Fällen aufgrund der epidemiologischen und virologischen Daten vorgenommen. Bei 7 Fällen konnten keine Angaben zur Herkunft des Virus gemacht werden (siehe unten). Bei vielen Fällen war auch nach intensiver Befragung eine Exposition unbekannt geblieben.
Die Anzahl der übermittelten Rötelnfälle hält sich seit 2018 auf einem niedrigen zweistelligen Niveau und ist im Jahr 2022 weiter gesunken. Mit Stand 1.03.2023 gingen im Jahr 2022 am RKI Daten von 8 akuten Rötelnfällen aus 5 Bundesländern ein (2021 n=9 Fälle; WHO-Falldefinition). Dies entspricht, wie im Vorjahr, einer Inzidenz von 0,1 Fällen pro 1 Mio. Einwohner:innen.
Die NAVKO kam für das Jahr 2022 aufgrund des hohen Anteils der ausgeschlossenen Verdachtsfälle am NRZ MMR und der sehr niedrigen Inzidenz erneut zu der Einschätzung, dass, wie bereits in den Vorjahren, die endemische Transmission der Röteln in Deutschland weiterhin unterbrochen war.
Die NAVKO begrüßt, dass nunmehr eine sensitivere Falldefinition vorliegt, die eine internationale Berichterstattung der Masernfälle vereinfacht. Die neue Falldefinition sieht nun vor, dass auch Fälle mit einer abgeschwächten Klinik zusammen mit einer Laborbestätigung durch eine PCR als offizielle Fälle gewertet werden können. Die Falldefinition ist mit einer aktualisierten SurvNet-Version Ende August 2023 in Kraft getreten. Auch die Möglichkeit, dass ausgeschlossene Fälle über das elektronische Meldesystem übermittelt werden können, stellt eine deutliche Verbesserung der Surveillance und einen weiteren Schritt zum Erhalt des Status der Elimination der Masern dar. Um eine weitere Verbesserung der Daten zu erreichen, spricht die Kommission die folgenden Empfehlungen aus:
Die folgenden Kommunikationsstrategien werden als sinnvoll angesehen:
Die Elimination der Masern und Röteln ist erreicht, wenn eine endemische Transmission von Masern- und Rötelnviren in einem Land über mindestens 36 Monate ausgeschlossen werden konnte. Eine endemische Transmission liegt definitionsgemäß vor, wenn die durch eine Masernvirusvariante ausgelöste Transmissionskette in Deutschland über 12 Monate oder länger nachgewiesen wird. Die Einschätzung der Transmissionsketten erfolgt anhand epidemiologischer und virologischer Parameter. Als Indikator zur Einschätzung erfolgreicher Maßnahmen wurde von der WHO unter anderem das dauerhafte Erreichen einer landesweiten Inzidenz von unter 1 Fall/1 Mio. Einwohner:innen vorgegeben. Neben einer niedrigen Fallzahl ist der Nachweis einer hohen Qualität der Surveillance entscheidend für die Verifizierung der Elimination. Dazu gehört eine Labordiagnostik in mindestens 80% der Fälle, eine ausreichende Kategorisierung der aufgetretenen Fälle hinsichtlich ihrer Herkunft und Untersuchung der Herkunft der Fälle sowie der Nachweis von ausgeschlossenen Fällen, um zu zeigen, dass das Surveillancesystem jedem Verdachtsfall nachgeht.
Während der Pandemie waren die Masernfallzahlen in der europäischen WHO-Region aufgrund der Schutzmaßnahmen gegen die COVID-19-Pandemie stark gesunken. Für das Jahr 2019 wurden nach WHO-Angaben rund 104.400 Masernfälle aus der europäischen WHO- Region übermittelt. Im Jahr 2020 registrierte das Regionalbüro der europäischen WHO-Region lediglich rund 12.200 Fälle und im Jahr 2021 nur noch rund 160 Fälle. Seit 2022 steigt die Masernfallzahl nun wieder an. Mit Stand 13. Juli 2023 waren der europäischen WHO-Region im Jahr 2022 rund 940 Fälle übermittelt worden. Diese Fälle wurden insbesondere aus der Türkei, der Russischen Föderation, Kasachstan, Kirgisistan und Tadschikistan gemeldet.
Weltweit werden aktuell zum Teil sehr ausgedehnte Masernausbrüche in den zentralafrikanischen Staaten, Indien, Indonesien, Afghanistan und Pakistan beobachtet.
Für das Jahr 2022 übermittelten in der europäischen WHO-Region 10 von 49 Staaten Daten zu den Röteln (inklusive Nullmeldungen). Insgesamt wurden 222 Rötelnfälle in 10 Staaten registriert, insbesondere in Polen (n=152), der Türkei (n=39), Deutschland und der Ukraine (jeweils n=9). Der größte Anteil der Fälle waren lediglich klinisch bestätigt worden (77%).
Für das Jahr 2021 haben 50 von 53 Staaten der europäischen WHO-Region einen Bericht zum Stand der Elimination der Masern und Röteln eingereicht. Von diesen hatten nach RVC 33 (62%) eine Unterbrechung der endemischen Transmission über mindestens 36 Monate für die Masern anhand der vorgelegten Daten nachweisen können. Deutschland zählt weiterhin zu den restlichen 11 Staaten (19%), bei denen nach Ansicht der RVC (entgegen der Einschätzung der NAVKO) eine endemische Transmission der Masern fortbestand. Diese wurde in erster Linie durch die hohe Anzahl sporadischer Fälle erklärt, für die die Herkunft der Viren epidemiologisch nicht geklärt werden konnte. Die Regionale Verifizierungskommission hat im Nachgang weitere tiefergehende Fragen an die Nationale Verifizierungskommission gestellt, um die Situation in Deutschland hinsichtlich der Masern noch besser einschätzen und weiter diskutieren zu können. An einer Antwort wird aktuell gearbeitet.
Für die Röteln gelang der Nachweis der Elimination für das Jahr 2021 in 48 von 53 Staaten (91%). Die RVC hatte im Jahr 2020 retrospektiv die bereits eingereichten Daten aus den Jahren 2017 bis 2019 von 7 Mitgliedsstaaten, darunter auch Deutschland, bewertet. Sie kam zu dem Schluss, dass Deutschland und den 6 anderen Staaten nachträglich der Status der Elimination der Röteln zuerkannt werden konnte. Dieser Status konnte für das Jahr 2021 aufrechterhalten werden.
33 Staaten (62%) wurde im Jahr 2021 der Status der Elimination beider Erkrankungen zuerkannt (siehe auch Abbildung 1 und 2).
Abbildung 1: Status der Elimination der Masern in den Staaten der europäischen WHO-Region (n=53) seit 2014
Abbildung 2: Status der Elimination der Röteln in den Staaten der europäischen WHO-Region (n=53) seit 2014
Die Berichte der Regionalen Verifizierungskommission sind im Internet verfügbar (https://www.who.int/europe/groups/european-regional-verification-commission-for-measles-and-rubella-elimination-rvc).
Im Vergleich zum Vorjahr (n=10) wurde 2022 eine leicht angestiegene Anzahl an Masernfällen an das RKI übermittelt (n=15). Die deutschlandweite Inzidenz für das Jahr 2022 lag bei 0,1 Fällen/1 Mio. Einwohner (2021: 0,1 Fälle /1 Mio. Einwohner:innen) und damit erneut unterhalb der Indikatorinzidenz von 1 Fall /1 Million Einwohner:innen. Die Fälle wurden aus Bayern (4 Fälle), Hessen (3 Fälle), Nordrhein-Westfalen, Berlin (je 2 Fälle), Brandenburg, Baden-Württemberg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein (je 1 Fall) übermittelt. In acht Bundesländern waren im Jahr 2022 keine Masernfälle aufgetreten. Es wurden offiziell keine Ausbrüche übermittelt.
Sieben der 15 übermittelten Fälle erkrankten in den ersten 12 Wochen des Jahres, davon waren 6 Fälle aus dem Ausland importiert worden (vorwiegend Afghanistan). Sieben weitere Fälle erkrankten im weiteren Verlauf (siehe Abbildung 3). Für diese Fälle, teilweise nur klinisch bestätigt, lagen keine weiteren Informationen hinsichtlich der Herkunft vor. Zwei Fälle, die in Hessen in der 45. und 48. Woche erkrankt waren und genotypisiert werden konnten, zeigten in Bezug auf Deutschland eine zuletzt im Jahr 2010 detektierte und eine neu aufgetretene Sequenzvariante. Diese zwei Fälle wurden als import-assoziiert eingestuft.
Abbildung 3: Aufgetretene Masernfälle 2021-2023 (Stand 2.08.2023) nach Bundesland und mit Sequenzvariante
13 Fälle wurden ohne Informationen einer Zugehörigkeit zu einem Ausbruch oder einer Transmissionskette übermittelt und somit als sporadische Fälle gewertet. Zwei Fälle reisten im gleichen Flugzeug nach Deutschland ein (beide mit der Sequenzvariante B3-6418), wo höchstwahrscheinlich die Ansteckung des zweiten Falles erfolgte. Beide Fälle wurden als importiert eingestuft.
Die Verteilung der Masernfälle hinsichtlich ihres Alters vermittelt Tabelle 1:
Tabelle 1:Altersgruppen der im Jahr 2022 aufgetretenen Masernfälle
| Altersgruppe | Masernfälle |
|---|---|
| bis 1 Jahr | 3 |
| 1 Jahr | 2 |
| 2 Jahre | 1 |
| 3 Jahre | 2 |
| 4 Jahre | 1 |
| 5-9 Jahre | 0 |
| 10-14 Jahre | 1 |
| 15-19 Jahre | 2 |
| 20-24 Jahre | 1 |
| 25-29 Jahre | 1 |
| 30-39 Jahre | 0 |
| 40-49 Jahre | 0 |
| 50 Jahre und älter | 1 |
Von 13 der 15 an Masern Erkrankten war der Impfstatus bekannt. Von den 13 Fällen wurden 3 als geimpft und 10 als ungeimpft übermittelt. Von den 3 geimpften Fällen waren 2 Fälle zweifach gegen Masern geimpft worden. Dies ist bei der hohen Durchimpfungsrate auch bei ausgezeichneter Impfstoffwirksamkeit zu erwarten. Bei einem Fall blieb die Anzahl der Impfungen unbekannt.
Eine Laboruntersuchung wurde bei 10 der 15 übermittelten Masernfälle durchgeführt. Eine Information zum MV-Genotyp lag bei 8 übermittelten Fällen vor. Nach Daten des NRZ MMR und des bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) wurden die Genotypen B3 und D8 nachgewiesen. Vom Genotyp B3 wurden vier N-450-Sequenzvarianten (B3-6464 [im Jahr 2021 bereits im NRZ bestätigt, 2022 an das RKI übermittelt], B3-6485 [Sequenzierung am LGL in Bayern], B3-6418 und B3-8254) und vom Genotyp D8 zwei N-450-Sequenzvarianten (D8-2279 und D8-5963) detektiert. Diese Fälle traten sporadisch auf und führten nicht zu weiteren Transmissionsketten. Leider waren die zwischen der 12. und 40. Kalenderwoche aufgetretenen Fälle größtenteils nicht labordiagnostisch untersucht (k= lediglich klinische Bestätigung) und genotypisiert worden. Allerdings erfolgte in den ersten 11 Wochen und in den letzten 12 Wochen eine lückenlose Beurteilung der erkannten Fälle hinsichtlich ihres Genotyps und der zirkulierenden Sequenzvariante (siehe Abbildung 4).
Abbildung 4: Aufgetretene Masernfälle 2021-2023 (Stand 3.08.2023) nach Sequenzvariante (k: klinische Bestätigung)
Das NRZ erreichten Einsendungen von 60 Patient:innen zur Bestätigung des Verdachtes einer akuten Masernerkrankung. In 50 Fällen konnten die Masern ausgeschlossen werden, bei 8 Patient:innen wurde der Verdacht durch eine PCR bestätigt. Bei zwei weiteren Fällen konnte keine eindeutige Kategorisierung erfolgen. Die MV-Genotypisierung gelang bei 6 Fällen, für einen weiteren Fall erfolgte sie am LGL in Bayern. Ein Fall mit der Variante B3-6464 erkrankte bereits im Dezember und wurde noch im Jahr 2021 im NRZ bestätigt, aber dann erst im Januar 2022 übermittelt. In der Statistik des NRZ wird dieser Fall für das Jahr 2021 geführt.
Eine weitere Möglichkeit, im Rahmen der Eliminationsbestrebungen zusätzliche Masernfälle aufzuspüren, besteht im Testen von Proben von Patient:innen mit einem ähnlichen Fieber-Exanthem-Krankheitsbild und Verdacht auf Röteln. Die Untersuchung von Proben von Patient:innen mit ausgeschlossener Rötelnerkrankung ergab bei keinem der 20 getesteten Patienten einen Nachweis einer weiteren akuten Masernerkrankung. Das RKI erreichte zudem über das elektronische Meldesystem Daten von 42 im weiteren Verlauf ausgeschlossenen Masernfällen, die zunächst als Verdachtsfälle übermittelt worden waren.
Bewertung der epidemiologischen Situation der Masern
Die Anzahl der Masernfälle ist im Jahr 2022 in Deutschland im Vergleich zu den Vorjahren wieder leicht angestiegen. Es traten jedoch insgesamt, im Vergleich zu den vorpandemischen Jahren, nur einige wenige sporadische Masernfälle, insbesondere in den ersten drei Monaten des Jahres 2022, auf. Sporadische Fälle sind auch in einer nicht-endemischen Situation zu erwarten. Diese Fälle entstehen zum Beispiel, wenn die Masernviren von ihnen nach Deutschland importiert wurden oder sie entspringen kurzen Transmissionsketten, deren Indexfall die Viren importiert hatte. Nachfolgend wurden in regelmäßigen Abständen Masernfälle übermittelt. Eine masernfreie Zeit über mehr als 6 Wochen (zwei Inkubationszeiten) trat nach den Daten des RKI zwischen der 33. und 39. Woche auf (siehe Abbildung 3).
Die beschriebenen Analysen zeigen, dass in den ersten 11 Wochen des Jahres 2022 lediglich B3-Varianten zirkulierten, während am Ende des Jahres zwei D8-Varianten nachgewiesen wurden, die in den ersten Monaten des Jahres nicht detektiert worden waren. Diese Ergebnisse sprechen nicht für eine endemische Zirkulation einer bestimmten Masernvirusvariante über 12 Monate hinweg.
Die NAVKO ist somit zu der Überzeugung gelangt, dass aufgrund der epidemiologischen und molekularen Daten und weiteren Informationen mit ausreichender Sicherheit eine endemische Transmission einer Masernvirusvariante über 12 Monate nach 2020 und 2021 auch in 2022 in Deutschland ausgeschlossen werden kann. Mit den bestehenden Surveillance-Modulen wäre eine Transmission erkannt worden.
Die Anzahl der übermittelten Rötelnfälle hält sich seit 2018 auf einem niedrigen ein- bis zweistelligen Niveau und war auch im Jahr 2022 gering. Mit Stand 01.03.2023 gingen im Jahr 2022 am RKI Daten von 8 akuten Rötelnfällen aus 5 Bundesländern ein (2021 n=9 Fälle; WHO-Falldefinition). Dies entspricht wie im Vorjahr einer Inzidenz von 0,1 Fällen pro 1 Mio. Einwohner:innen. Auch bei den Röteln liegt die Inzidenz damit im Bereich der von der WHO angestrebten Indikatorinzidenz von unter 1 Fall pro 1 Mio. Einwohner:innen. Es wurden keine Ausbrüche erfasst und somit nur sporadische Fälle übermittelt. Die Rötelnfälle traten im Januar, März, Juni bis August und im Dezember auf. Die Herkunft der Fälle blieb bei 7 Fällen unbekannt, bei einem Fall wurden die Röteln importiert.
Bei 3 Personen traten die Röteln im Alter von 20 Jahren und älter auf. Der älteste Fall war 63 Jahre alt (Röteln altersbedingt eher unwahrscheinlich). Fünf Personen erlitten die Infektion im Alter von 0 bis 3 Jahren. Fünf von 8 Fällen erhielten lediglich eine rein klinische Diagnose. Dies ist aufgrund der unspezifischen Symptomatik nicht ausreichend. Drei Fälle wurden labordiagnostisch durch eine Serologie bestätigt. Diese Methode ist jedoch ebenfalls bei niedriger Inzidenz besonders anfällig für falsch-positive Ergebnisse. In keinem Fall konnte das Virus durch eine PCR/ Genotypisierung nachgewiesen werden.
Vier der 8 Fälle waren ungeimpft, einschließlich aller Kleinkinder im Alter bis zu einem Jahr und der älteren Fälle im Alter von 50-69 Jahren; vier Fälle waren geimpft worden. Je 1 Fall hatte eine oder zwei Impfungen erhalten; bei zwei Fällen war die Anzahl der Impfungen unbekannt. Drei von vier geimpften Fällen waren lediglich klinisch diagnostiziert worden. Aufgrund der hohen Wirksamkeit der Rötelnimpfung kann auch hier bezweifelt werden, dass es sich um akute Röteln gehandelt hatte.
Kein Erkrankter musste hospitalisiert werden. Es wurde kein Fall einer Rötelnembryopathie im Jahr 2022 übermittelt.
Eine Möglichkeit, unerkannte Rötelnfälle aufzuspüren, besteht im Testen von Proben von Patient:innen mit Verdacht auf akute Masern auch auf Röteln. Das NRZ erreichten Einsendungen von 77 Patient:innen zur Bestätigung des Verdachtes einer akuten Masernerkrankung. Bei keinem Patient:innen konnte eine akute Rötelnerkrankung nachgewiesen werden.
Bewertung der epidemiologischen Situation der Röteln
Die Anzahl der übermittelten Rötelnfälle lag im Jahr 2022 wiederum im einstelligen Bereich. Es ist weiterhin nicht anzunehmen, dass eine relevante Transmission der Röteln in Deutschland noch stattfindet.
Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass auch bei den serologisch labordiagnostisch bestätigten Fällen keine akute Rötelninfektion vorlag, sondern es sich bei der sehr niedrigen Inzidenz um Kreuzreaktionen, Laborartefakte oder um persistierende IgM-Antikörper nach Impfung handelte. Die Verifizierung von positiven IgM-Befunden durch eine PCR-Untersuchung und Bestimmung der Avidität der IgG-Antikörper wird am NRZ MMR angeboten.
Erwartungsgemäß findet sich kein Fall, der durch eine PCR bestätigt werden konnte. Die Wahrscheinlichkeit ist äußerst gering, tatsächlich einen der höchstwahrscheinlich seltenen akuten Rötelnfälle anhand einer PCR nachweisen zu können. Eine ähnliche Symptomatik kann auch durch eine Anzahl weiterer Infektionen verursacht werden.
Die Verifizierung der Elimination der Röteln erfolgt in erster Linie durch den Nachweis ausgeschlossener Rötelnfälle, bei denen zuvor ein Verdacht auf Masern geäußert wurde. Daten dazu stellt das NRZ MMR zur Verfügung. Die Untersuchungen des Labors ergaben keinen einzigen weiteren Rötelnfall. Ferner erreichten das RKI 34 aus 8 Bundesländern über das elektronische Meldesystem übermittelte ausgeschlossene Fälle, bei denen zunächst der Verdacht auf eine Rötelninfektion gestellt worden war.
Diese Daten waren höchstwahrscheinlich ausschlaggebend, dass Deutschland der Status der Elimination der Röteln im Jahr 2020 zugesprochen wurde, der für das Jahr 2021 von der WHO wiederum bestätigt wurde.
Eine automatische Verlinkung der Daten des NRZ mit denen aus dem Meldesystem darf aus Datenschutzgründen nicht vorgenommen werden und die Daten werden daher getrennt beschrieben. Abweichungen zwischen Meldedaten der epidemiologischen Surveillance und den Daten der molekularen Surveillance des Nationalen Referenzzentrums hinsichtlich der durchgeführten Genotypisierungen kommen vor. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn Masernfälle am NRZ MMR labordiagnostisch bestätigt wurden, die Befunde jedoch im Gesundheitsamt nicht nachgetragen werden.
Ferner gingen Masernfälle, die vom NRZ als akute Masernfälle bestätigt werden, bisher nicht in die offiziellen Statistiken des RKI ein, wenn sie aufgrund einer abgeschwächten Klinik nicht der typischen Klinik der Masern und damit nicht der Referenzdefinition entsprachen und im elektronischen Meldesystem offiziell nicht als akute Masernfälle gezählt werden. Ein abgeschwächtes Krankheitsbild kann jedoch, insbesondere bei Geimpften, vorkommen. Diese Fälle fallen aus der offiziellen Berichterstattung heraus und können bei der Bewertung hinsichtlich der Länge von Transmissionsketten offiziell nicht berücksichtigt werden. Das Problem wird durch eine veränderte Falldefinition behoben, die im Jahr 2023 eingeführt wird. Künftig werden alle Fälle, die eine abgeschwächte Klinik aufwiesen und labordiagnostisch mit einer PCR nachgewiesen wurden, publiziert. Damit wird es sehr viel einfacher, Transmissionsketten zu verfolgen und darüber zu berichten.
Die nach WHO-Kriterien geforderte labordiagnostische Untersuchungsquote von über 80% aller übermittelten Masern- und Rötelnfälle (Serologie und/ oder Virusnachweis) wurden für die Masern und Röteln in den letzten Jahren nicht erreicht. Das ist möglicherweise weiterhin auf Pandemie-bedingte geringere Ressourcen für die Nachverfolgung zurückzuführen.
Die PCR-Untersuchung mit nachfolgender Genotypisierung der Viren stellt den Goldstandard der Labordiagnostik dar, um valide Ergebnisse zu erzielen und Transmissionsketten nachverfolgen zu können. Die Sequenzierung der Viren von sporadisch aufgetretenen Fällen ist von enormer Bedeutung, wenn epidemiologisch kein Anhalt für eine Exposition gefunden werden konnte, was bei der hohen Infektiosität der Masern häufig der Fall ist.
Die zusätzlichen Untersuchungen des NRZ zur verfeinerten Differenzierung zirkulierender Masernvirusvarianten haben auch bei der WHO zu erhöhter Aufmerksamkeit und zu einem weiteren wissenschaftlichen Austausch darüber geführt, wie Daten der Sequenzierung der nichtkodierenden MF-Region des Virengenoms bzw. des gesamten Genoms genutzt werden könnten. Ziel ist es, die Sensitivität der molekularen Surveillance zu erhöhen und die Transmission der Masern besser beschreiben zu können. Diese Methoden werden im NRZ MMR weiter ausgebaut.
Die angestrebte Labordiagnostik in Form einer PCR erfolgt noch nicht bei allen Fällen. Darüber hinaus ist die Interpretation eines negativen Untersuchungsergebnisses schwierig, wenn ein Abstrich zu spät vorgenommen wurde.
Hinsichtlich der Anzahl der ausgeschlossenen Fälle als ein wesentliches Qualitätskriterium der WHO verbessert sich die Datenlage für die Masern wie auch für die Röteln.
Häufig fehlende Angaben zur Herkunft der Masern bei einem Indexfall liegen vermutlich häufig daran, dass ein Kontakt mit einem an den Masern-Erkrankten unerkannt verläuft. Auch nach intensivem Befragen kann eine mögliche Exposition häufig nicht aufgeklärt werden.
Die Einschätzung der Herkunft der Masern und der Länge der entstandenen Transmissionsketten wird durch die fallbezogenen Daten der molekularen Surveillance sehr erleichtert. Je mehr Sequenzierungen durchgeführt werden, desto zuverlässiger gelingt die molekularbiologische Einschätzung der Länge der Transmissionsketten, wenn die Epidemiologie nicht mehr weiterkommt.
Der weiterhin zu hohe Anteil von sporadischen Fällen ohne Zuordnung zu einem Ausbruch/ zu einer Transmissionskette oder Genotypisierung/ Sequenzierung erschwert die Einschätzung der Länge bzw. der Unterbrechung der Transmissionsketten und ist Hauptkritikpunkt der WHO, warum Deutschland den Status der Elimination nicht erhält.
Der Anteil der Masernfälle mit Informationen zu einer Sequenzvariante stieg im Jahr 2022 allerdings wieder an (siehe Tabelle 2).
Tabelle 2: Anteil sequenzierter Masernfälle seit 2016
| Jahr | Anteil sequenzierter Fälle (einschl. imputierter Fälle) | Anzahl der Fälle insgesamt |
|---|---|---|
| 2016 | 18% | 327 |
| 2017 | 24% | 926 |
| 2018 | 37% | 545 |
| 2019 | 40% | 516 |
| 2020 | 36% | 76 |
| 2021 | 20% | 9 |
| 2022 | 53% | 15 |
Die fallbezogene Klassifizierung der Fälle hinsichtlich der Herkunft der Masern in "importiert", "import-assoziiert" und "endemisch" bleibt weiterhin noch weit hinter dem von der WHO geforderten Anteil von 80% zurück. Die Angaben erfordern eine intensive Kommunikation auf allen Ebenen der Surveillance unter Berücksichtigung der epidemiologischen wie auch molekularbiologischen Daten (siehe Tabelle 3).
Tabelle 3: Anteil nach der Herkunft kategorisierter Masernfälle seit 2016
| Jahr | Anteil nach Herkunft kategorisierte Fälle | Anzahl der Fälle insgesamt |
|---|---|---|
| 2016 | 61% | 327 |
| 2017 | 10% | 926 |
| 2018 | 20% | 545 |
| 2019 | 33% | 516 |
| 2020 | 38% | 76 |
| 2021 | 20% | 9 |
| 2022 | 53% | 15 |
Eine konstante Impfquote von 95% für zwei MMR-Routineimpfungen in allen Altersgruppen gilt als Qualitätsindikator für die Umsetzung der Elimination. Sie ist allerdings formal keine Voraussetzung zur Erlangung des Status.
Aktuelle Daten der KV-Impfsurveillance, publiziert im Juli 2022 (siehe Epidemiologisches Bulletin 48/2022), belegen, dass deutschlandweit 89,1% der 15 Monate alten Kinder des Geburtsjahrgangs 2019 einmalig mit einem MMR-Impfstoff geimpft worden waren (Geburtsjahrgang 2018: 86,0%; Spannbreite auf Landesebene: 79,6% bis 93,7%). Hier wurden weitere Verbesserungen im Vergleich zum Vorjahr erzielt. Die Masernimpfung erfolgt in Deutschland aber weiterhin nicht zeitgerecht.
24 Monate alte Kinder des Geburtsjahrgangs 2019 hatten zu 93,7% (92,6% im Vorjahr) eine erste und zu 80,5% (75,6% im Vorjahr) eine zweite MMR-Impfung zeitgerecht nach STIKO-Empfehlung erhalten (Spannbreite auf Landesebene: 69,5% bis 85,4%; ohne Sachsen). Auch hier konnten weitere Verbesserungen erzielt werden. Auf Kreisebene unterscheiden sich die Impfquoten beträchtlich (zwischen 48% und 92,1%; siehe Epidemiologisches Bulletin 48/2022).
Impfungen werden weiterhin bis zum Eintritt in die Schule nachgeholt. In allen untersuchten Bundesländern hatten jeweils über 95% der Kinder bis zur Einschulung die erste Impfung erhalten. Für die zweite Impfung haben zwei Bundesländer mehr die 95%-Marke überschritten: Brandenburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern und NRW. Die Impfquote liegt insgesamt allerdings seit Jahren um einen Wert von etwa 93% (siehe Tabelle 4).
Tabelle 4: Gesamtimpfquoten für MMR1 und MMR2 in den Schuleingangsuntersuchungen seit 2015
| Schuleingangsuntersuchung | MMR1 | MMR2 |
|---|---|---|
| 2015 | 96,8% | 92,8% |
| 2016 | 97,1% | 92,9% |
| 2017 | 97,1% | 92,8% |
| 2018 | 97,2% | 93,1% |
| 2019 | 97,2% | 92,7% |
| 2020 | 97,5% | 93,2% |
Auch hier bestehen weiterhin erhebliche Unterschiede auf Kreis- und Landesebene (Landesebene: 90,3% bis 97,1%).
Die trotz der Pandemie beobachteten Verbesserungen der Impfquoten sind möglicherweise auf das Masernschutzgesetz zurückzuführen Sie könnten jedoch auch zum Beispiel eine Folge einer aufgrund der Pandemie erhöhten Aufmerksamkeit in der Bevölkerung hinsichtlich Impfungen generell sein.
Die Nachweispflicht der Masernimpfung nach dem Masernschutzgesetz wird grundsätzlich von den Eltern gut angenommen. Rund 74% unterstützten die Intention des Masernschutzgesetzes in einer Befragung des RKI von Eltern zur Evaluation des Masernschutzgesetzes (1). Im Bevölkerungssurvey der BZgA des Jahres 2021 begrüßten es (eher) insgesamt 78% der Befragten, 8% waren (eher) dagegen. 94% der befragten Eltern hielten jedoch die Masernimpfung für ihr Kind (besonders) wichtig.
Über die Folgen einer Masernerkrankung in der Kindheit wussten 40% der Eltern nicht genau Bescheid. Für die MitarbeiterInnen des kommunalen Gesundheitsdienstes ist es teilweise sehr fordernd und belastend, sich täglich mit der Kontrolle der Impfausweise und den Aggressionen der beteiligten Eltern auseinandersetzen zu müssen (persönliche Kommunikation Matysiak-Klose).
Die Kommission berücksichtigt zur Evaluation des Fortschrittes der Eliminierung der Masern und Röteln in Deutschland neben den WHO-Indikatoren auch die im Nationalen Aktionsplan 2015-2020 definierten Ziele. Im Folgenden wird kurz auf die 6 Ziele eingegangen:
Ziel 1: Steigerung des Anteils der Bevölkerung, der einer MMR-Impfung grundsätzlich positiv gegenüber steht für die MMR-Impfung für Kinder und Jugendliche auf > 95%, für die MMR-Impfung für Erwachsene auf > 80%) bis 2018.
Daten des bevölkerungsbezogenen Surveys der BZgA aus dem Jahr 2022 belegen eine Zustimmung der Impfung gegen Masern bei rund 94% der Eltern, mit einer Steigerung um 4 Prozentpunkte im Vergleich zum Vorjahr (93% im Westen; 94% im Osten) und rund 93% für die Röteln. In einer anderen Frage werden die Eltern gefragt, ob das Kind auf jeden Fall gegen Masern und Röteln geimpft sein sollte. Hier bejahten das 97% der Eltern für die Masern und 93% für die Röteln. Somit ist es möglich, dass nunmehr rund 95% der Eltern grundsätzlich einer Masernimpfung für ihre Kinder zustimmen würden.
Rund 90% der nach 1970 Geborenen (2020: 87%) waren von der Wichtigkeit eines Impfschutzes gegen Masern und 82% von allen Befragten (2020: 80%; 86% der Frauen) von der Wichtigkeit eines Impfschutzes gegen Röteln überzeugt. Dies trifft vor allem auf Schwangere (96%) und Frauen bis 45 Jahre (88%) zu.
Weiterhin kennen immer noch zu wenig Erwachsene die STIKO-Empfehlung zur Masernimpfung: Nur 31% (2020: 40%) der befragten Erwachsenen war die seit Juli 2010 bestehende Masern-Impfempfehlung der STIKO für alle nach 1970 Geborenen, die als Kind nur eine oder keine Masernimpfung erhalten haben bzw. deren Impfstatus unklar ist, bekannt.
Die Grundgesamtheit dieser Surveys umfasst alle in Privathaushalten lebenden Personen im Alter von 16 bis 85 Jahren mit ausreichenden Sprachkenntnissen. Die Auswahl der Teilnehmenden erfolgte von forsa durch eine mehrstufige telefonbasierte Zufallsstichprobe. Die Gewichtung der Stichprobenergebnisse erfolgte auf Grundlage der amtlichen Bevölkerungsfortschreibung und des Mikrozensus des Statistischen Bundesamtes. Insgesamt nahmen 5.007 Personen an der Befragung teil.
Das Ziel wurde teilweise verfehlt.
Ziel 2: Bei Kindern im Alter von 15 Monaten Erreichen und Aufrechterhaltung der Impfquote für die erste MMR-Impfung von mindestens 95% (bundesweit bis 31.12.2016, landesweit bis 31.12.2017 und kommunal mindestens 90% der Kreise bis 31.12.2018)
Hinsichtlich der Impfquoten konnten wiederum geringe Erfolge erzielt werden: Die 15 Monate alten Kinder des Geburtsjahrgangs 2019 waren bundesweit zu 89,1% einmalig mit einem MMR-Impfstoff geimpft worden (Landesebene: 79,6% bis 93,7%). Ein Jahr zuvor war das für den Geburtsjahrgang 2018 bei 85,8% der 15 Monate alten Kinder der Fall.
Kein Meilenstein dieses Ziels wurde erreicht.
Ziel 3: Bei Kindern in Schuleingangsuntersuchungen Erreichen und Aufrechterhaltung einer Impfquote für die zweite MMR-Impfung von 95% (bundesweit Schulanfänger des Jahres 2016, landesweit Schulanfänger des Jahres 2017 und in mindestens 90% aller Landkreise und Kommunen für Schulanfänger des Jahres 2018).
Bundesweit lag die Impfquote für die zweifache MMR-Impfung für Schulanfänger im Jahr 2020 bei 93,2% (2019: 92,7; 2018: 93,1%; 2017: 92,8%). Landesweit wurden Impfquoten zwischen 87,1% und 97,1% erzielt. Ein unbekannter Anteil der Eltern lassen nach der ersten Impfung eine Serologie zur Überprüfung der Immunität ihrer Kinder durchführen, um eine zweite Impfung zu vermeiden.
Kein Meilenstein dieses Ziels wurde erreicht.
Ziel 4: Erreichen und Aufrechterhaltung einer Bevölkerungsimmunität, die eine Transmission von Masern und Röteln verhindert (Inzidenz <1 Fall/1 Mio. Einwohner:innen, Seroepidemiologie >90% in allen Altersgruppen).
Eine Inzidenz von <1 Fall/1 Mio. Einwohner:innen wurde im Jahr 2022 bundesweit erneut für die Röteln (0,1 Fälle pro 1 Mio. Einwohner:innen) und Masern erreicht (0,1 Fälle pro 1 Mio. Einwohner:innen).
Vermutlich aufgrund der Maßnahmen zur Eindämmung der COVID-19-Pandemie wurde in den letzten zwei Jahren eine bevölkerungsbezogene Inzidenz für beide Infektionen von < 1 Fall/ 1 Mio. Einwohner:innen erreicht. Die Masernfallzahlen steigen seit 2022 jedoch langsam wieder an.
Ziel 5: Steigerung des Anteils der laborbestätigten Masern- und Rötelnfälle nach WHO-Definition auf über 80%.
Im Jahr 2022 konnte das Ziel weder für die Masern noch für die Röteln erreicht werden. Nur 10 von 15 Masernfällen und 3 von 8 Rötelnfällen waren labordiagnostisch bestätigt worden. Die Surveillancedaten zeigen, dass eine Labordiagnostik durchaus durchgeführt wird, diese jedoch dann in aller Regel keine akuten Masern- oder Rötelnerkrankungen nachweist.
Das Ziel 5 des Nationalen Aktionsplans konnte für die Masern in den prä-pandemischen Jahren bereits erreicht werden, in den Jahren der Pandemie jedoch nicht mehr. Auch für Röteln wurde das Ziel erneut verfehlt.
Ziel 6: Stärkung des Ausbruchsmanagements auf kommunaler Ebene (über 80% der übermittelten Ausbrüche enthalten die notwendigen Angaben)
Im Jahr 2021 und 2022 wurden keine Ausbrüche dokumentiert.
1.) Neufeind J, Schmid‑Küpke N, Rehfuess J, Betsch C, Wichmann O: How a generally well‑accepted measles vaccine mandate may lead to inequities and decreased vaccine uptake: a preregistered survey study in Germany. BMC Public Health (2022) 22:1846. https://doi.org/10.1186/s12889-022-14075-y
Stand: 05.02.2024
