Erreger

Die Nomenklatur pathogener Kryptokokken ist aufgrund von Einsichten durch molekulare Typisierungen im Wandel. Derzeit werden zwei Vorschläge kontrovers diskutiert, die Verwendung der Bezeichnung von C. neoformans bzw. C. gattii spezies komplex bzw. die Benennung diverser darunter subsummierter Arten.

Im Folgenden verwenden wir die herkömmliche Nomenklatur. Darin werden unterschieden: Cryptococcus neoformans var. grubii (Serotyp A), C. n. var. neoformans (Serotyp D), Hybride beider Variationen (Serotyp AD) sowie Cryptococcus gattii (Serotyp B und C) und Interspezies-Hybride. Informationen zur vorgeschlagenen Nomenklatur sind unter weiteren Informationen verlinkt.

Verbreitung

Weltweit. Hauptsächliches Vorkommen in Vogelfäkalien (C. neoformans), besonders von Tauben und Papageien-Arten sowie in mit Vogelfäkalien kontaminierter Erde oder Staub. Die Vögel selbst zeigen keine Krankheitssymptome. Cryptococcus gattii scheint insbesondere mit bestimmten Baumarten assoziiert zu sein.

Infektionsweg

Inhalation der hitze- und austrocknungsresistenten Erreger. Auch Verletzungsmykosen sind beschrieben. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch scheidet als Infektionsweg nahezu aus. Haus-, und Wildtiere, insbesondere Katzen, und andere Wirbeltiere können ebenfalls an einer Kryptokokkose erkranken. Eine Übertragung vom Tier zum Menschen wurde bislang nicht beobachtet.

Dauer der Inkubationszeit

Vermutlich wenige Wochen bis zu mehreren Monaten, in Einzelfällen auch Jahren.

Symptomatik

Kryptokokkosen durch C. neoformans sind überwiegend bei immunsupprimierten Patienten mit T-Zell-Defekt zu beobachten und gehören zu den AIDS-definierenden Erkrankungen. Weniger häufig werden Kryptokokkosen bei Personen mit anderen Prädispositionen, z.B. nach Organtransplantation, bei malignen Tumoren, medikamentöser Immunsuppression, bei chronischen Organerkrankungen (Leber, Lunge, Niere), Diabetes mellitus und Sarkoidose, selten bei Menschen ohne Grunderkrankungen diagnostiziert.

Das Primärstadium der Infektion ist häufig klinisch inapparent, kann sich aber auch klinisch als Pneumonie manifestieren und in manchen Fällen chronisch progredient sein. Mit hämatogener Disseminierung kann der Erreger in alle parenchymatösen Organe gelangen, Augen, Knochen und Gelenke können ebenfalls betroffen sein.

Der Erreger weist einen starken Neurotropismus auf. Zeichen einer ZNS-Manifestation können Kopfschmerzen und andere neurologische Auffälligkeiten sein sowie psychische Alterationen. Neben einer subakuten Meningoencephalitis kann auch eine chronische Meningitis auftreten. Hautveränderungen (ähnlich Dellwarzen) als Manifestation einer disseminierten Kryptokokkose können nachweisbar sein. Typische Infektionssymptome wie Fieber können fehlen.

Kryptokokkosen nach einer Hautverletzung können lokalisiert bleiben.

Diagnostik

Mikroskopie/Kultur: mikroskopischer Direktnachweis bekapselter Hefen im Tuschepräparat aus Liquorsediment (Abb. 1), Urin, Biopsat oder BAL. Vereinzelt wurden auch Kryptokokken mit schwacher oder fehlender Bekapselung beobachtet.

Kultureller Nachweis i.d.R. innerhalb weniger Tage möglich. Zur Unterscheidung von anderen Hefen werden Spezialmedien (Abb. 1) eingesetzt (z.B. Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar − nach dem Erstbeschreiber auch "Staib-Agar" genannt). Ein kultureller Nachweis von Cryptococcus neoformans sollte stets abgeklärt werden, da der Organismus in der Regel kein Bestandteil von Normal- oder transienter Flora ist. Quantitative Kulturen vor und 2 Wochen nach Beginn einer antimykotischen Therapie können hilfreich sein, um ein Therapieansprechen zu dokumentieren.

Serologie: Im Vordergrund steht der Antigen- und nicht der Antikörpernachweis. Der Antigennachweis wird vorrangig im Serum und Liquor durchgeführt. Herkömmliche kommerzielle Antigen-Nachweistests besitzen eine hohe Spezifität und Sensitivität (>95%) bei HIV infizierten mit hoher Keimzahl. Cave: ein zytologisch und serologisch unauffälliger Liquorbefund schließt eine Kryptokokkose nicht aus und sollte bei begründetem Verdacht durch ein Antigen-Screening im Serum ergänzt werden. Bei lokalisierten und systemischen Infektionen (z.B. Pneumonie) nicht immunsupprimierter liegt die Sensitivität des Antigennachweises niedriger.

Histologie: Nachweis von Hefen in der Regel mit umgebender Kapsel in der Versilberung. Giemsa- bzw. Mucicarminfärbungen erleichtern den Kapselnachweis.

Epidemiologie: Aus epidemiologischen und infektiologischen Gründen ist die exakte Identifizierung (C. neoformans vs. C. gattii) und gegebenenfalls die Typisierung klinischer Cryptococcus-Isolate von Bedeutung. Es gibt erste Hinweise dafür, dass bei der HIV assoziierten zerebralen Kryptokokkose der Sequenztyp des Erregers prognostische Bedeutung hat.

Therapie

Initial Kombinationstherapie mit Amphotericin B und 5-Flucytosin; Im Anschluss mit Fluconazol (näheres siehe unter weitere Informationen). Bei Hirndrucksymptomen (Kopfschmerz, Übelkeit, Bewusstseinsstörung) können wiederholte Liquorpunktionen helfen die Symptomatik zu bessern und ggf. auch die Prognose zu verbessern. Dabei sollte der Eröffnungsdruck bestimmt werden. Ist dieser erhöht sollte eine Senkung angestrebt werden.

Nach zunächst 2 Wochen antimykotischer Therapie sollten mikrobiologische Untersuchungen wiederholt werden die einen Erregernachweis zeigten um eine Sterilisierung zu zeigen.

In vitro Resistenz der Erreger gegen Antimykotika (insbesondere Fluconazol, 5-Flucytosin) kommt in Deutschland bislang selten vor. Sie kann aber mit Rezidiven und progredienten Infektionen mit Persistenz kultureller Nachweise unter Therapie einhergehen. In einigen Ländern Asiens und Afrikas werden gehäuft in vitro Resistenz gegen Fluconazol beschrieben.

Im Verlauf der Therapie von Kryptokokkosen sowohl bei AIDS als auch anderen Grunderkrankungen kann es zu Verschlechterung der klinischen Symptomatik vermutlich durch inflammatorische Prozesse kommen die als IRIS bzw. PIIRS in der Literatur bezeichnet werden und von einem mykologischen Rezidiv (erneute Anzucht nach initialer Negativierung von Kulturen unter Therapie) abgegrenzt werden müssen für ein adäquates Management.

Prophylaxe

Eine spezifische Primärprophylaxe ist selten indiziert. Patienten mit HIV-Infektion wird jedoch empfohlen, bekannte Streuquellen zu meiden (siehe Verbreitung). Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion (<100 CD4) empfiehlt die WHO ein Screening des Cryptococcus Antigen im Serum und ggf. den Ausschluss einer Meningitis und eine empirische antimykotische Therapie.

Differenzialdiagnose

Tuberkulose / tuberkulöse Meningitis, Infektionen bakterieller oder viraler Genese.

Gesetzliche Regelungen

Das IfSG sieht keine Meldepflicht von sporadischen Pilzinfektionen vor.