Patienten mit Gerinnungsstörung oder Blutungs­neigung können fast immer subkutan (s.c.) geimpft werden. Die s.c.-Applikation ist bei den meisten Impfstoffen durch die Zulassung abgedeckt bzw. es findet sich ein anderer Impfstoff gegen den entsprechenden Erreger mit s.c.-Zulassung. Sollte keine Zulassung für eine s.c.-Gabe vorliegen, kann die Impfung ggf. auch intramuskulär (i.m.) mit einer sehr feinen Injektions­kanüle und der anschließenden festen Komprimierung der Einstichstelle über mindestens 2 Minuten erfolgen, wenn eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung zugunsten einer Impfung ausfällt.[1]

In nachfolgender Tabelle finden sich nach Erreger geordnete Informationen zum empfohlenen bzw. vorgeschriebenen Injektionsweg sowie weiterführende Hinweise zur Injektion bei Gerinnungs­störungen oder Blutungs­neigung aus der jeweiligen Fachinformation für alle derzeit in Deutschland erhältlichen Impfstoffe. Sofern in der Fach­in­formation angegeben, werden auch alternative Injektions­wege aufgeführt. Keine Angabe im Feld "Alternativer Injektionsweg" bedeutet, dass es dazu keine Hinweise in der jeweiligen Fachin­formation gibt.

Impfstoff-Tabelle: Injektions­weg mit Fokus Injektion bei Blutungs­neigung (PDF, 368 KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Literatur:

[1] General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – Special Situations (2017).

Stand: 13.06.2019

^{Welche Impfungen sind besonders wichtig?}

Patienten mit anatomischer Asplenie oder funktioneller Hypo- oder Asplenie haben ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei Infektionen mit bekapselten Bakterien. Sie sollten deshalb gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b und Meningokokken geimpft werden. Zusätzlich wird die jährliche Grippe-Impfung empfohlen, da durch eine Influenza-Infektion das Risiko von bakteriellen Sekundärinfektionen, insbesondere mit Pneumokokken, erhöht ist [1].

Prinzipiell können alle hier genannten Impfungen am gleichen Tag erfolgen, allerdings wurde dies für die Anwendung des Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs nur bei Kindern < 6 Jahre untersucht.

Im Falle einer geplanten Milzentfernung sollten die Impfungen möglichst bis spätestens 2 Wochen vor dem Eingriff erfolgen. Falls dies nicht möglich ist, kann bis zu 3 Tage vor dem OP-Termin geimpft werden. Wenn es die medizinische Situation nicht zulässt, sollten die indizierten Impfungen möglichst bald nach Splenektomie erfolgen, sobald der Patient in einem stabilen Allgemeinzustand ist. Falls eine antineoplastische Therapie z.B. wegen einer malignen Grunderkrankung geplant ist, oder eine immunsuppressive Therapie, sollte möglichst vor Einleitung der Therapie geimpft werden, sofern ein Aufschub der Behandlung vertretbar erscheint. Bzgl. der entsprechend einzuhaltenden Abstände zu einer antineoplastischen oder immunsuppressiven Therapie siehe jeweilige Fachinformation des Therapeutikums oder Anwendungshinweise der STIKO zum Impfen bei Immundefizienz.

Pneumokokken

Zur Impfung gegen Pneumokokken stehen Konjugatimpfstoffe (PCV) mit unterschiedlichen Valenzen und ein 23-valenter Polysacharidimpfstoff zur Verfügung.

Für Personen ≥ 18 Jahre mit Hypo-/Asplenie wird eine Impfung mit PCV20 empfohlen. Für Personen < 18 Jahre ist PCV20 nicht zugelassen. Kindern ab zwei Jahren und Jugendlichen mit Hypo-/Asplenie wird daher eine sequenzielle Impfung empfohlen, um eine breitere Serotypenabdeckung zu erreichen. Sie sollen mit einem Konjugatimpfstoff (PCV13 oder PCV15), gefolgt von PPSV23 im Abstand von 6-12 Monaten geimpft werden (Mindestabstand 2 Monate) [2, 3]. Für Kinder < 2 Jahre ist PPSV23 wegen unzureichender Immunogenität nicht empfohlen und auch nicht zugelassen. Kinder < 2 Jahre sollen mit einem Konjugatimpfstoff (PCV13 oder PCV15) grundimmunisiert werden.

Personen ≥ 18 Jahre, die in der Vergangenheit bereits eine sequenzielle Impfung (PCV13 + PPSV23) erhalten haben, sollen in einem Mindestabstand von 6 Jahren nach der PPSV23-Impfung eine Impfung mit PCV20 erhalten. Dieses Vorgehen wird aufgrund der anzunehmenden höheren Effektivität von PCV20 gegenüber PPSV23 und der begrenzten Schutzdauer von PPSV23 empfohlen. Bei einer ausgeprägten Immundefizienz kann bereits im Mindestabstand von 1 Jahr nach der PPSV23-Impfung eine Impfung mit PCV20 erfolgen.

Zur Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen nach der Impfung mit PCV20 liegen noch keine Daten vor, weswegen zum gegenwärtigen Zeitpunkt hierzu keine Empfehlung ausgesprochen werden kann.

Haemophilus influenzae Typ b

Eine Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib) ist bei fehlender Grundimmunisierung ebenfalls empfohlen. Für die Impfung gegen Hib stehen die Einzelimpfstoffe Act-Hib und Hiberix zur Verfügung. Diese Impfstoffe werden in Deutschland aktuell nicht vermarktet, über Apotheken kann allerdings eine Bestellung aus dem Ausland erfolgen. Die Impfstoffe sind ab einem Alter von 2 Monaten zugelassen. Ab einem Alter von 5 Jahren ist eine Hib-Impfung nur in Ausnahmefällen (wie z.B. bei Asplenie) indiziert.

Über die Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen für diese Patientengruppe liegen derzeit noch wenige Daten vor. Da mit einem Konjugatimpfstoff geimpft wird, ist grundsätzlich auch von einem immunologischen Gedächtnis auszugehen. Inwieweit dieses einen lebenslangen Impfschutz induziert, kann derzeit nicht beantwortet werden.

Meningokokken

Folgende Impfstoffe stehen zur Verfügung:

• monovalente Konjugatimpfstoffe gegen Serogruppe C (NeisVac-C, Menjugate Kit)
• 4-valente Konjugatimpfstoffe gegen Serogruppen ACWY (Menveo, Nimenrix, MenQuadfi)
• Oberflächenprotein-basierter Impfstoff gegen Serogruppe B (Bexsero, Trumenba)

Impfung gegen Meningokokken der Serogruppen ACWY
Hypo- oder asplenische Personen sollten mit einem 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden. Personen, die bereits mit einem der früher erhältlichen Polysaccharid-Impfstoffe geimpft wurden, sollten bei der nächsten fälligen Auffrischung (nach ca. 3 Jahren) mit einem 4-valentem Konjugatimpfstoff geimpft werden. Ist bereits eine Impfung mit monovalentem konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff erfolgt, ist eine weitere Impfung mit einem 4-valentem Konjugatimpfstoff empfohlen.

Hypo- oder asplenische Kinder sollten bereits ab dem Alter von 2 Monaten mit einem 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden. Nimenrix ist ab dem Alter von 2 Monaten zugelassen, MenQuadfi ab einem Alter von 12 Monaten und Menveo ab dem Alter von 12 Monaten. Bei Kindern, die bereits mit dem 4-valenten Impfstoff geimpft wurden, entfällt die im Alter von 12 Monaten vorgesehene Standardimpfung gegen Meningokokken-C.

Studien [4-6] haben nach Impfung mit monovalenten Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffen eine schwächere Immunogenität bei Personen mit Asplenie gezeigt. Deshalb sollte nach einer 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfung eine serologische Kontrolle (nach Rücksprache möglich am NRZ Meningokokken) oder eine zweite 4-valente Impfung im Abstand von ≥ 2 Monaten erwogen werden.

Die Fachinformationen der Meningokokken-ACWY-Impfstoffe enthalten keine Angaben zur Notwendigkeit von Auffrischimpfungen. Auf der Grundlage von Daten zur Antikörperpersistenz bei gesunden Probanden und immunologischen Erwägungen werden in einigen Ländern, z.B. den USA [7], Auffrischimpfungen alle 5 Jahre empfohlen.

Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B
Personen mit Hypo-/Asplenie sollen eine Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B erhalten [8]. In Deutschland sind zwei Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppe B verfügbar: Bexsero (zugelassen ab dem Alter von 2 Monaten) und Trumenba (zugelassen ab dem Alter von 10 Jahren). Detaillierte Informationen zu den zugelassenen altersabhängigen Impfschemata finden sich in den Fachinformationen. Daten zur Notwendigkeit von Auffrischimpfungen liegen noch nicht vor, und es finden sich dazu keine Angaben in den Fachinformationen.

Influenza

Die jährliche Influenzaimpfung im Herbst wird bei Hypo-/Asplenie empfohlen, weil eine Influenza-Infektion das Risiko einer bakteriellen Sekundärinfektion, insbesondere mit Pneumokokken, erhöht. Die Impfung kann - unter Beachtung der Altersgrenzen der Zulassung - mit allen für die jeweilige Saison zugelassenen Impfstoffen erfolgen. Kinder und Jugendliche im Alter von 2 bis einschließlich 17 Jahren können mit inaktiviertem Impfstoff oder mit dem nasal zu applizierenden attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden, sofern keine Kontraindikation besteht (siehe Fachinformation).

Was ist hinsichtlich weiterer Impfungen zu beachten?

Die Hypo-/Asplenie an sich stellt keine schwerwiegende Immundefizienz dar, es sei denn, diese besteht im Rahmen einer das Immunsystem beeinträchtigenden Grunderkrankung [1]. Daher sollen bei Hypo-/Asplenie grundsätzlich alle von der STIKO empfohlenen Impfungen durchgeführt werden. Spezielle Studien zu Impfungen mit Lebendimpfstoffen bei Hypo-/Asplenie fehlen. Aus theoretischen Überlegungen heraus spricht nichts gegen eine Immunisierung mit Lebendimpfstoffen entsprechend den allgemeinen Impfempfehlungen.

Literatur

1. Laws, HJ., Baumann, U., Bogdan, C. et al. Impfen bei Immundefizienz. Bundesgesundheitsbl 63, 588–644 (2020). https://doi.org/10.1007/s00103-020-03123-w

2. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2023 Epid Bull 2023;4:3- 68 | DOI 10.25646/10829.3

3. Schlaberg J, Vygen-Bonnet S, Falman A, Wilhelm J, Hummers E, von Kries R, Ledig T, Bogdan C: Aktualisierung der Empfehlungen der STIKO zur Standardimpfung von Personen ≥ 60 Jahre sowie zur Indikationsimpfung von Risikogruppen gegen Pneumokokken und die dazugehörige wissenschaftliche Begründung Epid Bull 2023;39:3-44 | DOI 10.25646/11719

4. Balmer P, Falconer M, McDonald P, Andrews N, Fuller E, Riley C, et al. Immune Response to Meningococcal Serogroup C Conjugate Vaccine in Asplenic Individuals. Infect Immun. 2004;72(1):332-7.

5. Meerveld-Eggink A, de Weerdt O, de Voer R, et al. Impaired antibody response to conjugated meningococcal serogroup C vaccine in asplenic patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30(5):611-8.

6. Spoulou V, Tzanakaki G, Lekka S, et al. Natural and vaccine-induced immunity to Neisseria meningitidis serogroup C in asplenic patients with β-thalassemia. Vaccine 2011, 29(27):4435-8.

7. ACIP. Updated recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines --- Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR 2011;60:72-6.

8. STIKO: Wissenschaftliche Begründung für die Aktualisierung der Meningokokken-Impfempfehlung. Epidemiologisches Bulletin 37/2015 (PDF, 161 KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Stand: 28.09.2023

Eine Epilepsie stellt keine generelle Kontraindikation für Impfungen dar. Allerdings sollte immer eine differenzierte, ausgewogene Risiko-Nutzenerwägung zwischen der prinzipiell möglichen erhöhten Anfallsbereitschaft durch Fieber als Folge einer Impfung und dem zu erwartenden Nutzen durch Verhinderung der Erkrankung erfolgen. Für Patienten mit Epilepsie liegt dieser in der Regel auf Seiten der Impfung. Für Kinder mit anderen neurologischen Schäden oder Erkrankungen ist die Impfindikation unter Berücksichtigung der bestehenden Grundkrankheit vorsichtig zu stellen. Gerade diese Kinder sind jedoch auch durch Infektionskrankheiten besonders gefährdet, so dass der Nutzen jeder Impfung durch den behandelnden Arzt individuell abgewogen werden sollte. Die STIKO führt hierzu aus: „Die im Impfkalender empfohlenen Standardimpfungen sollten auch alle Personen mit chronischen Krankheiten erhalten sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen“.

Stand: 14.12.2012

Nur wenige Impfstoffe werden unter Verwendung von Hühnerembryonen produziert (z.B. Gelbfieber- oder entsprechende Influenza-Impfstoffe). Personen, die nach dem Genuss von Hühnereiweiß innerhalb kurzer Zeit mit anaphylaktischen Symptomen (z.B. Angioödem, Atembeschwerden oder Kreislaufkollaps) reagieren, sollten nicht mit Impfstoffen geimpft werden, die in bebrüteten Hühnereiern gezüchtet wurden.

Impfstoffe, bei denen die Viren auf Hühnerfibroblasten gezüchtet wurden (z.B. Masern-Mumps-Röteln- oder FSME-Impfstoffe), enthalten allenfalls kaum nachweisbare Spuren von Hühnereiweiß. Eine Allergie gegen Hühnereiweiß wird in entsprechenden nationalen und internationalen Leitlinien und Publikationen nicht mehr als Kontraindikation genannt. Grundsätzlich sollten Impfungen in einem medizinischen Umfeld erfolgen, in dem eine klinische Überwachung nach der Impfung und ggf. die Behandlung einer anaphylaktischen Reaktion durchgeführt werden können.

Stand: 25.01.2024

Prinzipiell ist eine Erkrankung an Multipler Sklerose (MS) keine Kontraindikation zur Durchführung einer Impfung. Die Beobachtung, dass Infektionserkrankungen (z. B. Influenza) bei Personen mit MS das Risiko für einen Schub erhöhen können unterstreicht die Notwendigkeit eines umfassenden Impfschutzes [1, 2]. Zusätzlich werden PatientInnen mit MS häufig mit immunmodulierenden Medikamenten behandelt, die ebenfalls das Risiko für Infektionserkrankungen erhöhen.

Da Impfungen zu Modulationen im Immunsystem führen, ist es theoretisch denkbar, dass Impfungen einen Schub einer MS oder einer anderen demyelisierenden Erkrankung auslösen könnten. In systematischen Studien und Übersichtsarbeiten konnten aber weder Zusammenhänge zwischen Impfungen (z. B. gegen Hepatitis B, Influenza, Tetanus) und einer Erkrankung an MS noch mit einer Schubauslösung bei bereits diagnostizierter MS beobachtet werden [3-7]. Einzelfälle eines MS-Schubes nach Impfung mit einem Gelbfieber-Lebendimpfstoff wurden berichtet [8]. Dabei handelte es sich aber um eine kleine Fallserie (n=7) mit methodischen Schwächen [9]; ein kausaler Zusammenhang konnte nicht hergestellt werden [8].

Eine Studie, die Patienten vor Ausbruch der MS-Erkrankung beobachtete, zeigte, dass in der Gruppe, in der Impfungen verabreicht worden waren, später weniger MS-Fälle diagnostiziert wurden. Vor allem bei Influenza- oder der FSME-Impfung wurde später seltener eine MS diagnostiziert [10]. Ob ein protektiver Aspekt besteht müssen weitere Studien untersuchen.

Totimpfstoffe können jederzeit verabreicht werden. Wenn wegen der MS oder einer anderen demyelisierenden Erkrankung eine immunsuppressive Therapie gegeben wird, ist grundsätzlich zu beachten, dass das Impfansprechen auf Totimpfstoffe reduziert sein kann. Lebendimpfstoffe können grundsätzlich auch bei MS gegeben werden, wenn keine Immunsuppression besteht. Während eines Schubs oder unter einer immunsuppressiven Therapie sind Lebendimpfstoffe allerdings kontraindiziert [11].

Ausführliche Hinweise für die Impfung von Patienten mit MS, anderen Autoimmunerkrankungen bzw. unter immunsuppressiver Therapie finden sich in Papier IV-Impfen bei Immundefizienz (Wagner et al., 2019) und Papier III-Impfen bei Immundefizienz (Laws et al., 2020) und Mitteilungen der STIKO zu Immundefizienz.

Literatur:

1. Oikonen M, Laaksonen M, Aalto V, et al. (2011) Temporal relationship between environmental influenza A and Epstein-Barr viral infections and high multiple sclerosis relapse occurrence. Mult Scler 17:672-6802.

2. De Keyser J, Zwanikken C, Boon M (1998) Effects of influenza vaccination and influenza illness on exacerbations in multiple sclerosis. J Neurol Sci 159:51-533.

3. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdes V, Vukusic S (2001) Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis Study Group. N Engl J Med 344:319-3264.

4. Mailand MT, Frederiksen JL (2017) Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol 264:1035-10505.

5. Miller AE, Morgante LA, Buchwald LY, etal. (1997) A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of influenza immunization in multiple sclerosis. Neurology 48:312-3146.

6. Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA, et al. (2001) Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med 344:327-3327.

7. Mouchet J, Salvo F, Raschi E, et al. (2018) Hepatitis B vaccination and the putative risk of central demyelinating diseases -A systematic review and meta-analysis. Vaccine 36:1548-15558.

8. Farez MF, CorrealeJ (2011) Yellow fever vaccination and increased relapse rate in travelers with multiple sclerosis. Arch Neurol 68:1267-1271

9. Pool V, Gordon DM, Decker M (2012) Methodological issues with the risk of relapse study in patients with multiple sclerosis after yellow fever vaccination. Arch Neurol 69:144; author reply 144-145

10. Hapfelmeier, 2019, A large case-control study on vaccination as risk factor for multiple sclerosis

11. Rolfes, 2019, Fulminant MS Reactivation Following Combined Fingolimod Cessation and Yellow Fever Vaccination

Stand: 16.07.2020